一、本条主旨
本条是关于保险人拒赔的时限及理由说明义务的规定。
二、条文演变
1995年颁布实施的《保险法》第24条规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,对不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。”2002年《保险法》修正时,沿用该规定内容,只是顺序调整为第25条。由于对于保险人拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书的发出期限没有明确规定,导致理赔难。理赔难的表现形式既包括理赔程序烦琐、无正当理由拒赔,也表现为无正当理由拖赔。实践中会有这种现象,如被保险人或受益人提出索赔并提交有关证明材料后,保险人迟迟不予答复,对保险责任的承担未置可否,一味拖延搪塞,使得一个简单的赔偿案旷日持久,严重影响被保险人、受益人的权益。
审判实践中,有的保险人不恰当地利用了这一点,对一些拟作拒赔处理的案件而又感到拒赔理由不充分时,就会采取拖延出具拒赔通知书的做法,既不给付保险金或保险赔款,又不明确表示拒绝承担保险责任。当被保险人或受益人发现向保险人索赔无望并决定起诉保险人时,往往已时过境迁,案件的事实及证据已变得模糊不清,使被保险人或受益人在行使权利时受到重重阻碍。因此,《保险法》于2009年修订时,明确规定拒绝赔偿通知期限,规定为“自作出核定之日起三日内”,并增加了保险人拒赔理由的说明义务。此次修订后,一是将保险人的拒赔起点与《保险法》第23条的核定紧密结合起来;二是设定拒赔通知的法定发出期限;三是必须说明拒赔理由。这三方面的强制性要求,有利于解决实务中保险人无故拖延不予理赔的问题。此外,条文序号也修改为第24条。《保险法》于2014年、2015年修正时,均未作修改,沿用至今。
三、条文解读
保险人在接到被保险人或受益人的赔偿请求以及投保人、被保险人或受益人提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证据和资料后,依照《保险法》第23条的规定,通过对受损原因、保险事故发生期间、损失数额等进行审核,对属于保险责任的,应当按照《保险法》第23条规定履行赔偿或者给付保险金的义务;认为不属于保险责任范围的,应当向被保险人或受益人发出拒绝赔偿通知,实务中称为“拒赔通知”。根据本条规定,此拒赔通知属于义务性规定,且应满足三个条件:书面通知;必须有拒赔理由;拒赔通知应当自作出核定结果之日起3日内发出。这些要求,一方面有利于被保险人或受益人及时行使抗辩权或者寻求司法救济;另一方面有利于证据保存,促使保险纠纷的有效解决。
保险责任,是指保险人按照合同约定,对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担的赔偿或者给付保险金的责任。在保险合同中,保险责任条款具体规定了保险人所承担的风险范围,在规定风险范围的同时,保险合同还要规定责任免除条款,即保险人不予赔偿或者不给付保险金责任的范围。保险人依照法律和保险合同的约定,如果可以确定赔偿或者给付保险金的请求不属于保险责任的,或者属于责任免除范围的,就有权拒绝赔偿或者拒绝给付保险金,这时保险人应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。
虽然现在很多保险公司在拒赔通知书上注明了不赔付的理由,但一般都非常简略,几乎都是直接引用法律规定,如“没有如实告知,解除保险合同,不予支付保险金”等简要说明,但对案件事实没有进行任何评述,更没有告知没有履行如实告知的具体内容,导致不必要的诉讼增多。
对不属于保险责任范围的事故,如果保险人未按照《保险法》第24条的规定的在3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,被保险人、受益人因此产生的诸如交通费用、诉讼费用等损失,保险人是否承担赔偿责任的问题,本条款没有作出规定。因《保险法》第23条第1款“保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人”调整的是“属于保险责任”的情形,所以对不属于保险责任的情形,不能当然适用《保险法》第23条第2款的规定。对此类问题,应该通过民法上的一般原则进行处理,并有待
司法解释作出明确规定。
适用指引
一、保险人对本属于保险责任的事故发出拒赔通知书,被保险人为进一步查明、核实保险事故的原因和性质,所支出的必要的、合理的费用,应否由保险人承担的问题
《保险法》第64条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。”但是关于支付费用的时间并未作出限定。另外,因保险人疏于及时、审慎地调查,对属于保险责任的索赔申请,以错误理由发出拒赔通知或不完全赔偿、给付保险金,致使被保险人支出的用于进一步调查等的合理费用,基于诚实信用原则和公平原则,也应当由保险人承担赔偿责任。但保险人可以对被保险人发生的此项费用进行必要性及合理性审查,或进行抗辩。
二、关于保险人未在法定期限内出具拒绝给付保险金通知书的,是否应当承担法律责任的问题
一种意见认为,应视为保险人同意给付保险金。理由是,保险人在法定期限内核定是否属于保险责任是其法定义务,如果不给予赔款或者保险金,则必须向被保险人或者受益人出具拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的书面通知,否则视为同意赔偿或者给付保险金。另一种意见认为,不属于保险责任的情况下,是通融理赔也好,是保险人弃权也好,如果视为保险人同意赔偿或给付保险金,应有保险人明确承担赔偿或给付保险金的意思表示或积极的行为。保险人未在法定期限内出具拒绝给付保险金通知书的,应当由监管部门进行行政处罚而不是承担赔偿或者给付保险金的民事责任;但对被保险人、受益人因保险人怠于履行拒赔通知义务而支出的合理费用,则应由保险人负担。我们倾向于同意第二种意见。