一、本条主旨
本条是关于不公平格式条款无效的规定。
二、条文演变
关于保险合同格式条款的效力认定，1995年颁布实施的《保险法》及2002年修正的《保险法》均只是通过保险人说明义务条款进行规定，并没有规定本条内容。2009年《保险法》修订时，为了与当时的原《合同法》有关格式条款的无效规定相衔接，遂新增本条规定，有利于督促保险人公平、合理地制定保险合同格式条款，进一步保护投保人、被保险人的利益。
三、条文解读
格式条款，又称为标准条款，是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。格式条款具有以下特点：一是作为要约，其对象具有广泛性。要约向公众发出，任何人只要同意要约就可以签订合同。二是条款具有持久性。格式条款一般是经过认真研究拟定的，在一个相当长的时期内不会改变。三是条款由商品或者服务的提供者提出。使用格式条款的好处是简捷、省时、方便、降低交易成本，但其弊端在于，提供商品或者服务的一方往往利用其优势地位，制定有利于自己而不利于交易对方的条款，因此，必须在立法上予以限制。
本条规定与《保险法》第17条提示和明确说明义务、第30条不利解释规则一起，构成保险法对格式条款的整体立法规范，目的在于从立法上对格式条款可能存在的不公平现象进行预防和纠正，防止格式条款的滥用，实现契约自由与实质公平的协调一致。《保险法》第19条是以内容的合理性和公平性为基本标准，对格式化保险条款进行效力评价，从而实现对格式化保险合同的规范和调整。
（一）法理基础
格式条款的拟定方具有强势地位，格式条款具有单方意志性。因此，尽管从表面看来，格式条款是双方当事人约定的条款，但究其实质却具有实质不平等性，有违契约自由原则。由于其具有先决性，基于私主体的单方逐利性，对于拟定格式条款的一方当事人而言，其不可避免地会在拟定的格式条款中作出有利于自己的规定，也即格式条款使用方基于对自己利益的保护，利用格式条款不公平地限制对方的某些权利或者减轻、免除自己的部分义务，这有违公平原则。因此，原《合同法》规定拟定格式条款一方的公平拟定义务、提示义务和说明义务，对于不公平的格式条款，法律规定其为无效条款。《
民法典》通过后，延续了原《合同法》规定。本条规定拓展了对格式条款效力的规范范围，对合同相对人的保护更为有利。
关于格式条款的效力评价，一般考虑以下几个因素：
第一，是否违反法律的强制性规定。强制规定具有不得通过当事人的自主约定排除和变更适用的特点。因此，如果格式条款违反了法律的强制性规定，应认定为无效，即使当事人双方对此达成了合意也不影响其效力的认定。关于《保险法》保险合同部分的性质，一般认为除少数明确允许保险合同另有约定的外，其余内容可理解为强制性规定或半强制性规定，格式条款如作出与之不同约定，该约定无效，除非该约定有利于投保人、被保险人或者受益人。例如，有的格式条款载明，被保险人或受益人在保险事故发生后应及时通知保险人，未及时通知保险人的，保险人不承担保险责任。该内容与《保险法》第21条的规定不一致，且不利于被保险人，属无效条款。
第二，是否符合公平原则。确定当事人之间权利义务的格式条款实质是当事人双方对风险进行分配的约定。在其约定仅关系当事人之间的利益安排，且符合保险人公平合理发展的需要，不损害被保险人利益，不造成双方权利义务严重失衡，不违反公平的原则下，应认可其效力。格式条款的存在与保险费率的高低具有密切的关系，保险费率的高低又以危险损害概率为依据，危险损害概率又以是否排除某些危险类型为依据。因此，在各国保险法实务中，保险费率的核定是与法定免责事由和约定免责事由的存在相联系的。免责事由的存在有其合理性，对促进保险公司的合理经营和保护被保险人的利益均有益处。但如果保险人对免责条款的设定违反合理经营的需要，导致其与被保险人和投保人之间的利益严重失衡，违反公平原则，则不能认可其效力。
第三，是否违反诚实信用原则、损害社会公共利益。保险合同是以经营风险为对象的合同，为射幸合同，较之于一般合同而言，其对当事人的诚实信用程度有着更为严格的要求。最大诚信原则是保险合同的基本原则。最大诚信原则，是指保险合同双方当事人在订立及履行保险合同的过程中，必须以最大的诚信全面而完整地履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒有关保险标的的重要情况，严格遵守保险合同的约定和承诺。如果格式条款违反诚实信用原则，损害了社会公共利益，则应否定其效力。因此，在追求社会正义及实质契约自由之理念下，若保险条款内容和一般法律之规定有所偏离，且依诚实信用原则对被保险人产生不合理之利时，其条款无效。
判断免责条款是否符合诚信原则，主要应考量合同目的是否因免责条款的存在而不能实现。对于保险格式条款也可以依据该标准进行判断：如果该免责条款的存在将导致合同目的不能实现，则该免责条款无效。例如，在机动车辆损失险中，有条款约定：“保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任。”该约定根据驾驶员的损失来判断保险公司是否承担责任，如驾驶员没有过错的，则保险公司无需承担赔偿责任，这与投保人的投保目的相违背，故可认定无效。再例如，有些机动车辆保险条款约定：“保险车辆发生保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付，被保险人应提起诉讼，经法院立案后，保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求，应按照保险合同予以部分或全部赔偿，但被保险人必须将向第三方追偿的权利全部或部分转让给保险人，并协助保险人向第三方追偿。”该条款实际上剥夺了《保险法》规定的被保险人直接向保险人求偿的权利，免除了保险人直接给付保险金的义务，违反公平原则，可认定为无效。
关于格式条款效力的规制，综观各国立法例，主要有三种模式：一是采取列举方式，即明确规定某些格式条款绝对无效；二是采取概括方式，即明确规定确认格式条款无效的一般原则；三是采取弹性规制方式，即明确列举某些格式条款须经法院判断才能决定其有效性。本条依据原《合同法》规定，根据保险合同的特点，也采取列举的方式明确规定具有本条内容的格式条款无效。
（二）条文具体理解
1.关于“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”条款的理解
本条规定与《民法典》第497条规定的表述并不相同，后者表述为：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”本条规定采用了“免除保险人依法应承担的义务”的表述方法。
《保险法》第19条则强调免除保险人“依法应承担”的义务和排除被保险人等相对方“依法享有”的权利的条款无效。此处的“依法”应解释为依据保险法或者其他法律，而且有关该项权利或义务的规定应为强制性规范，该项权利或义务不得由当事人约定排除或变更。
应当认识到，《保险法》第19条规定有深厚的法理基础，也是司法实践经验的总结，有强烈的现实针对性。我国保险业处于初级发展阶段，保险产品存在较多问题，其中格式化保险条款晦涩难懂，一些内容不够合理甚至违反
法律法规，社会公众较多批评，影响到保险行业的整体形象。《保险法》第19条对改进保险产品设计，完善保险条款，保护投保人、被保险人合法权益均有重要意义。同时，我们也应当认识到，保险条款有其特殊性，危险承担为其本质属性，其核心内容为风险责任承担与除外的约定。其中除外责任或责任免除内容、免赔额等保险人责任限制或除外等条款，符合保险原理，为行业普遍存在。如果认识不到这一点，本条在实践中容易被扩大适用。保险人的免责或者除外责任约定，除法定免责条件外，更多是基于不同险种的不同风险考量而作的技术安排。但在投保人看来，获得保险赔偿是其主要权利，任何除外责任或免责条款都将可能被认为是对其“应享有的权利”的排除。如果此类条款都被认定为无效，则保险合同中的主体内容都将处于无效状态，影响缔结保险合同的基础，这与立法目的大相径庭。在司法实践中，应当注意要充分尊重保险合同的特殊性和规律。[1]
免除保险人法定义务的条款之所以无效，是因为“一般合同条款中约定限制基于合同之本质而生之基本权利或义务，致使该合同目的之达成有危害者，有疑义时，推定其有不合理之利益，因而无效”。[2]例如，依据《保险法》规定，保险合同成立后，保险人不得随意解除保险合同，只有依法律规定，投保人或被保险人违反法定或约定的义务，保险人才有权解除合同。但若保险人不及时行使，则视为放弃权利，日后不得再主张此种权利，此为弃权和禁反言义务。但如果保险人在保险合同中约定即使过了法定的行使解除权的期间，其仍享有解除权，则上述约定应因免除其依法应承担的上述义务而被认定为无效。再如，保险条款中写明，被保险人同意保险合同中的所有内容，保险人无需对免责条款进行提示和明确说明，则该条款因免除了保险人的法定明确说明义务而应被认定为无效。所谓“加重投保人、被保险人责任”是指格式条款中含有通常情形下投保人、被保险人不应承担的责任的内容。如保险合同中约定，投保人需主动告知其身体疾病情形，如不主动告知，发生保险事故的，保险人免责。该约定实质上是苛加了投保人的主动告知义务，而我国《保险法》采用的是询问告知模式，上述约定加重了投保人的责任，应被认定为无效。
2.关于“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的理解
关于权利主体的范围，本条规定为投保人、被保险人或者受益人。关于权利的范围，本条规定为依法享有的权利，这里的法，除包括《保险法》外，也应包括《民法典》等法律。应注意的是，格式条款应为保险人提供的格式条款。根据本条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中具有前述内容的应被认定为无效，如果是投保人、被保险人提供的格式条款则不适用于本条规定。
适用指引
一、减轻保险人依法应承担的义务的免责条款的效力认定
本条规定“免除保险人依法应承担的义务”的格式条款无效，在司法实务中，存在着减轻保险人依法应承担的义务的格式条款，能否根据本条规定认定无效呢？第一种观点认为，既然我国《保险法》关于格式条款无效的规定采用了列举的方式，因此，格式条款是否应被认定为无效，主要看其是否符合法律的规定。法律有规定的，则被应认定为无效，法律无规定的，则不能被认定为无效。既然本条规定的是免除保险人依法应承担的义务的格式条款无效而未规定减轻保险人依法应承担的义务的格式条款无效。那么，我们不能突破法律的规定认定减轻保险人依法应承担的义务的格式条款无效。第二种观点认为，本条规定的立法宗旨是禁止不公平的格式条款，以避免损害投保人、被保险人、受益人的合法权利，因此，如果减轻保险人依法应承担义务的格式条款违反了公平原则，也应当被认定为无效。[3]
我们赞同第二种观点，理由是根据《民法典》第497条第2项规定，如果提供格式条款方不合理减轻其责任的，该格式条款无效。按照《民法典》立法机关解读，免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利，没有超出合理的范围，没有违背公平原则，这种情况下就不宜认定格式条款无效。如果有关条款超出合理范围或者违反公平原则，应该被认定为无效。[4]
二、格式条款效力认定的具体审判路径
根据《保险法》第17条以及《民法典》有关规定，结合本条规定，判断免责的格式条款是否有效，可分两步走：
首先，审查保险人是否履行提示及明确说明义务。如果保险人未履行该义务，根据《民法典》第496条规定，该约定不成为合同的内容，也即相当于未订入合同。在尚未成立合同内容的情形下，当然谈不上合同有效、无效的效力认定问题。
其次，如果保险人履行了提示及说明义务，进一步审查格式条款是否遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，是否存在无效情形。具体而言：
第一，是否存在其他民事法律行为通用的无效情形。即，根据《民法典》第497条第1项规定，审查是否具有《民法典》总则编第六章第三节和合同编中的第506条规定的无效情形。总则编第六章第三节对民事法律行为的无效情形作了总括性规定，包括无民事行为能力人实施的民事法律行为，限制民事行为能力人超出其年龄、智力、精神健康状况实施的民事法律行为，以虚假意思表示实施的民事法律行为，违反法律、行政法规的强制性规定的民事法律行为，违背公序良俗的民事法律行为等。如果格式条款具有总则编第六章第三节规定的民事法律行为的无效情形，则该格式条款无效。合同编中的第506条是对合同中免责条款无效情形的规定，如果合同中有免除“造成对方人身损害的”或者“因故意或者重大过失造成对方财产损失的”责任的条款，则该条款无效。格式条款如果具有第506条规定的情形，则当然也是无效的。
第二，是否存在格式条款特有的无效情形，也即是否存在《保险法》第19条规定的情形。《民法典》第497条第2项规定的“不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利”以及第3项规定的“提供格式条款一方排除对方主要权利”，均属于违背公平原则的情形，该格式条款无效。该规定是在原《合同法》的基础上修改而来的。原《合同法》第40条规定，提供格式条款一方“免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的”，该条款无效。《民法典》根据实践需求，在增加“减轻其责任”“限制对方主要权利”的同时，还对无效情形作了区分性规定，对于“免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利”的情形加上了限定词“不合理地”。
那么如何理解《保险法》与《民法典》规定不一致，如何认定保险合同格式条款的效力呢？我们认为，一方面《民法典》与《保险法》是一般法和特别法的关系，另一方面又是新法与旧法的关系。如前所述，《保险法》在2009年修订时，为了与原《合同法》有关格式条款无效规定相衔接，遂新增本条规定，但本条规定与原《合同法》规定不尽相同，内容是借鉴原《合同法》第40条关于格式条款中特定部分无效的规定而来，其立法精神是从保护投保人、被保险人利益角度，强化对保险条款内容的公平性和合法性要求。因此，对于《民法典》沿用原《合同法》的规定，即使《民法典》规定与《保险法》不一致，在适用上还是《保险法》特别规定优先；对于《民法典》新增“减轻其责任”“限制对方主要权利”之内容，则是为了保护投保人、被保险人权益，在适用上应当从新规定，即如果保险人提供的格式条款含有这些内容的，如果认为是不合理、不公平的，则应当被认定为无效。
实践中，保险人在保险合同中设置的诸如“投保单与保险单不一致的，即便未经保险人说明，亦应以保险单载明的内容为准”“本公司对保险合同条款拥有最终解释权”等规定，属于免除保险人依法承担的义务或者排除投保人、被保险人或者受益人的权利的情形，应依法被认定为无效。
当然，格式条款无效，并不意味着含有格式条款的合同整体无效，格式条款无效不影响合同其他部分效力的，其他部分仍然有效。
三、人身保险合同中指定定点医院条款的效力认定
所谓指定定点医院条款，是指实务中有不少意外伤害险、健康险等人身保险合同约定被保险人应当在保险合同约定的医疗服务机构中就医，否则不予赔付。人身保险合同中，保险公司为控制风险，往往会在保险合同中约定被保险人必须到指定的医院就医，否则不予赔付。比如有些医疗保险条款会在合同中载明指定医院的名录或在网站上公布各地定点医院名录。也有医疗保险条款约定就医医院的等级，比如某医疗保险条款中约定，医院为卫生部医院分类中二级合格或二级合格以上的医院，不包括主要作为康复护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。
保险事故发生后，被保险人申请理赔，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构网点中进行医疗为由拒绝给付保险金。这里就涉及保险格式条款中指定定点医院条款的效力问题，也即涉及保险合同中格式条款的效力认定。
对于指定定点医院条款的效力问题，存在有效说和无效说两种观点。有效说认为，被保险人与医院串通骗取保险金的情况在实践中时有发生，指定医院条款有助于减少这些不诚信行为，对其效力应予认可。无效说则认为，此类条款实质是保险人为被保险人设定了特定义务，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了被保险人法定义务，属于无效条款。
为减少争议，《保险法解释（三）》第20条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”该规定采折中观点，原则上认可指定定点医院条款的效力，同时规定例外情况。其认可保险合同关于指定定点医院条款的效力，认为保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构中进行医疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。同时，作出例外规定，被保险人因情况紧急必须立即就医而导致未能在保险合同约定的医疗服务机构中进行医疗的，保险人应给付保险金。
之所以采该立场，主要理由如下：
一是认可指定定点医院条款的效力，有利于防范保险欺诈。“指定行为”的目的在于控制不合理的赔付风险，维护保险的精算基础。因为医疗保险产品的定价是建立在平均风险发生率（疾病和住院发生率）和风险程度（住院天数和住院费用）数据基础上的，如果外部经营环境失控，使得实际的保险事故发生率和严重程度与定价基础数据偏离太大，必然会导致保险经营的重大困难。比如在我国，由于缺乏统一、明细的医疗诊治行业标准，不同的医院之间，对同一疾病的诊治措施、收费标准和住院天数等就会产生差异。而且，医院和患者在利益的驱动下，往往出现医疗服务过度提供和使用的现象。若对此不进行控制，商业医疗保险将会沦为少数人投机牟利的工具，这将损害大多数诚实客户的利益，也完全违背了保险的经营主旨。[5]实践中，被保险人与医院工作人员串通骗取保险金的情况时有发生，保险欺诈的手段多种多样，比如投保人1月2日投保，而医院的情况显示客户生病可能是1月4日、1月5日等，但被保险人实际查出患病时间可能是1月1日。除此，被保险人可能会“挂床住院”就医、要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品等。从医疗机构来看，使用的方式主要有伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据，以达到虚假住院、虚假治疗、违规收费的目的或向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。保险公司通过指定定点医院或维修点，将其承保的风险交由可以信赖的单位协助把关，以有效控制过度医疗、维修行为，有助于保险公司控制风险，减少保险欺诈行为。
二是对于指定定点医院条款的效力认定，应当考虑以下几个因素：第一，是否违反法律强制性规定。法律强制性规定具有不得通过当事人的自主约定排除和变更适用的特性。因此，如果格式条款违反了法律的强制性规定，应认定无效。《保险法》第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”保险人对被保险人承担的保险责任除非有法律明确规制之外，主要由保险合同约定。现行法律并未规定保险人在人身保险合同项下，对于被保险人在任何医疗机构就医的医疗费用一律承担保险责任的内容，故该条款并未违反法律规定。第二，是否符合公平原则。确定当事人之间权利义务的格式条款实质是当事人双方对风险进行分配的约定。该约定须符合权利义务相对等的原则，不损害被保险人利益，不造成双方利益失衡。虽然，指定定点医院条款相较于未作约定的情况，在一定程度上加重了被保险人的责任（需要到约定的医疗服务机构中就医），但保险人设计保险产品将被保险人在约定医疗服务机构就医等因素作为保险精算的基础，与所收保费是相适应的，符合权利义务对等的原则。第三，是否符合诚实信用原则、损害社会公共利益。最大诚信原则是保险合同的基本原则。保险人应当就指定定点医院条款向投保人尽到提示和明确说明义务，以使投保人、被保险人充分了解条款内容和法律后果。未尽到提示和明确说明义务的，该条款不生效。
三是基本能够满足被保险人的医疗需求。原卫生部发布的《医院分级管理办法（试行）》规定，医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。各保险机构提供的医疗服务机构网络涵盖范围越来越广，基本上能够满足被保险人就医的需要。
四是考虑到被保险人在一些紧急情况下可能无法到指定医院就医，故增加例外条款，如被保险人因情况紧急必须立即就医的，则即使在定点医院之外就医，保险公司仍需赔付。由于人身保险合同关系被保险人的身体健康甚至生命，在制度设计上需从人道主义出发。如果被保险人因一些紧急情况必须立即就医的，保险人不得以此为由拒赔。
四、关于医保标准条款的效力认定
在人身保险合同和责任保险合同中，往往存在诸如“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的保险条款，实务中一般简称为“医保标准条款”。医保标准条款尽管只是保险合同的一项约定，但因其涉及被保险人或责任事故受害人的切身利益、保险的精算基础、保险的对价平衡、投保人的合理期待等深层问题，且广泛存在于各保险公司设计的保险合同中，具有相当的普遍性，因此，关于医保标准条款的适用问题广受关注。我国立法没有针对该问题作出具体规定。
由于缺乏立法上的明确规定，在处理具体的医保标准条款纠纷时，存在着多种不同的理解，至少有以下几种意见：第一种意见认为，约定合法有效，应当按照约定的医保范围给付保险金；第二种意见认为，应当被认定为无效；第三种意见认为，医保标准条款系免责条款，如未明确说明，则不发生法律效力。
医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础，如果对医保标准条款完全不认可，判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付，会导致双方当事人之间的对价不平衡，且保险人需要赔付的范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用，则不符合对价平衡原则，亦有违投保人的合理期待，对投保人一方有失公平。
因此，为减少争议，统一法律适用，根据合理期待原则和对价平衡原则，《保险法解释（三）》第19条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付相应保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”如此处理，既保护了被保险人利益，又未从实质上损害保险人利益。在具体适用上述规定时，需要注意两个问题。
（一）医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是适用的前提
有意见认为，保险条款通常将基本医保条款设置在“赔偿处理”项下，故该条款在保险合同中当属上述“保险金赔偿或者给付办法”条款，而非责任免除条款。我们认为，医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《保险法》第17条第2款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行明确说明义务的，该条款不产生法律效力。既然不产生法律效力，也就不存在对其效力和内容进行评判的依据和基础。
（二）对“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握
要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。“医疗费用标准”并非“医疗费用范围”，因此，不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如，使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果，明确将举证责任分配给了保险人。
