《社会保险法》第八十七条针对社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构的欺诈行为,明确了法律责任及处罚措施。以下从适用主体、违法行为类型、法律责任、实践案例及法律意义五个方面进行解读:
一、适用主体
本条主要约束以下两类主体:
1.社会保险经办机构:负责社保基金支付与管理的官方机构,如社保局、医保中心等。
2.社会保险服务机构:包括医疗机构(医院、诊所)、药品经营单位(药店)等直接参与社保服务提供的单位。
二、违法行为类型
骗取社会保险基金支出的常见形式包括:
1.欺诈性医疗服务:如伪造病历、处方、票据,虚构诊疗项目或费用。
2.违规操作参保资格:允许非参保人冒用参保人身份就医或购药。
3.串换药品或检查项目:将非医保报销药品替换为可报销药品,或虚列检查项目骗取费用。
4.虚假劳动关系证明:伪造劳动合同等材料,违规办理社保补缴或待遇申领。
三、法律责任
违法行为将面临以下处罚:
1.行政责任:
退回骗取金额:必须全额退还非法获取的社保基金。
罚款:按骗取金额的2-5倍处以罚款。
解除服务协议:对涉事医疗机构或药店,终止其医保定点资格。
吊销执业资格:直接责任人员若持有医师、药师等执业资格,将被吊销资格。
2.刑事责任:
若骗保金额达到“数额较大”(通常3000元以上)或情节严重,可能构成诈骗罪,依据《
刑法》第二百六十六条追究刑事责任,最高可判无期徒刑。
四、实践案例
1.案例一(汕头市):谢某通过伪造法律文书骗取养老保险待遇6.4万元,被追回款项并处2倍罚款(约12.8万元)。
2.案例二(医疗机构骗保):某医院通过挂床住院、虚列检查项目骗取医保基金,最终被解除医保协议并处罚款,相关责任人被吊销执业资格。
五、法律意义与实施要点
1.强化基金安全:通过高额罚款和资格惩戒,震慑机构及个人的违法行为。
2.明确责任主体:区分经办机构与服务机构的不同责任,避免监管盲区。
3.衔接刑事司法:与《刑法》联动,形成“行政处罚+刑事追责”的立体化监管体系。
4.公众参与监督:鼓励公众举报骗保行为,共同维护社保基金安全。
总结
社会保险法第八十七条通过经济处罚、资格惩戒和刑事追责的多重手段,严厉打击社保欺诈行为,保障基金安全。其核心在于规范服务机构的操作流程,强化法律责任,同时推动社会共治,形成对骗保行为的全面遏制。