《社会保险法》第二十九条主要规定了基本医疗保险费用结算制度以及异地就医医疗费用结算制度,具体解读如下:
1.直接结算制度:参保人员医疗费用中应由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。过去参保人需先垫付全部医疗费用,再回社保经办机构报销,现在直接结算减轻了参保人员垫付负担,方便就医结算。
2.异地就医医疗费用结算制度:社会保险行政部门和卫生行政部门需建立该制度,方便参保人员享受待遇。异地就医指参保人在其参保统筹地区以外就医,常见于职工退休后异地居住等情况。目前异地就医报销难是亟待解决的问题。
3.不同异地就医情况的结算方式:
短期出差等情况:参保人员短期出差、学习培训或度假等期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治的医疗费用,一般由参保地按参保地规定报销。
异地转诊情况:参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的,医疗费用结算按参保地有关规定执行,由参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商,订立协议,委托就医地审核。
异地长期居住情况:异地长期居住的退休人员在居住地就医,常驻异地工作的人员在工作地就医,原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式,改进服务。
异地安置退休人员情况:对经国家组织动员支援边疆等地建设,按国家有关规定办理退休手续后,已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员,要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。
4.异地就医直接结算的推进:国家医保局、财政部发布相关通知,提出完善跨省异地就医直接结算办法。目标是到2025年底前,跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全。2024年已全面建成联通部、省、市、县四级的国家异地就医结算系统,重点解决异地安置退休人员、长期异地居住人员、长期异地工作人员以及符合异地就医转诊条件的人员等四类群体的异地住院费用直接结算问题,目前已基本实现全国所有省份、所有统筹地区、主要医疗机构全覆盖,主要信息秒级传输,社会保障卡作为唯一结算载体和凭证实现跨省通用,联网结算技术标准和业务规范实现全国统一。