《中华人民共和国社会保险法》第二十五条规定了城镇居民基本医疗保险制度的基本框架和运行机制,具体解读如下:
一、制度定位与覆盖范围
城镇居民基本医疗保险是国家为解决城镇非从业居民(如学生、儿童、未就业居民等)医疗保障问题而建立的制度,覆盖范围包括:
中小学阶段学生(含职高、中专、技校学生)
未成年人及其他非从业城镇居民;
2009年已实现全国覆盖,参保人数达1.8亿人。
二、筹资机制:个人缴费与政府补贴结合
1.个人缴费
参保居民需承担部分费用,筹资标准根据地区经济水平和财政能力确定。例如:
成年人年缴费150-300元;
未成年人年缴费50-100元(2009年标准)。
2.政府补贴
基础补贴:2007年试点时中央财政对中西部按人均20元补助,地方财政配套不低于20元;2009年补助标准提高至每人每年120元。
困难群体专项补贴:对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上老人及未成年人等,政府全额或部分代缴个人缴费部分。
三、待遇保障与支付范围
1.统筹基金模式
仅设统筹账户,不建立个人账户,主要用于支付住院和部分门诊大病费用,政策范围内住院报销比例约55%-70%。
2.费用结算
实行直接结算制度,参保人无需垫付费用,由社保经办机构与医疗机构、药企直接结算。
3.补充保障
大病保险:对超出基本医保限额的医疗费用分段报销,特困人群起付线降低至8000元;
医疗救助:对特困人员、低保对象等提供全额或部分资助。
四、政策特点与发展
低水平起步:初期筹资标准较低,逐步提高保障水平;
动态调整:政府补助标准随经济发展逐年上调,如2025年部分地区大病保险最高支付限额可达36万元;
区域统筹:缴费年限跨地区累计计算,方便流动人口就医。
五、意义与成效
该制度通过政府与个人共担责任,有效缓解了城镇非从业居民的医疗负担。截至2009年,政策范围内住院费用报销比例达55%,实际报销比例提升至67%,成为我国医疗保障体系的重要支柱之一。