以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款；经办机构骗保的处分责任人，定点机构骗保的暂停医药服务直至解除协议，参保人员骗保的暂停联网结算三至十二个月并限制定点机构范围；责任人员为医师的，还依医师法处罚。
《中华人民共和国医疗保障法》（2026年8月28日通过，自2027年1月1日起施行）第四十九条：
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保障经办机构的，还应当对其负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；属于定点医药机构的，还应当责令其暂停相关责任部门或者人员六个月以上一年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除医疗保障服务协议；属于参保人员的，还应当采取暂停其医药费用联网结算三个月至十二个月、限制其接受服务的定点医药机构范围等管理约束措施。
实施前款规定的违法行为，负有责任的人员为医师的，还应当依照《中华人民共和国医师法》的规定予以处罚。
用三句话概括本条：
骗保必罚：责令退回+骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
分类追加：经办机构处分责任人，定点机构暂停服务直至解除协议，参保人员暂停联网结算并限制定点范围。
医师加重：责任人员为医师的，还依医师法处罚。
本条是打击欺诈骗保的核心条款，处罚力度在医保法律责任中最重。
“欺诈、伪造证明材料或者其他手段”典型包括：定点机构伪造病历、虚假住院、虚构诊疗项目、串换药品骗取基金；参保人员伪造票据、虚构费用、冒名就医、倒卖药品套现等。关键在于“骗取基金支出”——以虚假手段非法获取基金支付。
统一处罚：责令退回骗取金额+处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
分类追加：
医师责任：责任人员为医师的，还依《中华人民共和国医师法》处罚（如暂停执业、吊销执业证书）。
骗取医保基金数额较大构成犯罪的，依第五十三条依法追究刑事责任（诈骗罪等）。行政罚款与刑事追责并行不悖：行政处罚不免除刑事责任。
误区一：“帮亲戚刷医保卡报销属于帮忙”——纠正：用他人医保凭证冒名就医、虚构费用报销的，属于骗取基金行为（第四十九条），查实后罚款并暂停结算。
误区二：“骗保被罚了就不会判刑”——纠正：达到刑事追诉标准的，行政责任与刑事责任并行（第四十九条、第五十三条），罚款不退刑事责任。
误区三：“医生参与骗保只罚医院”——纠正：责任人员为医师的，还依医师法处罚（第四十九条），个人同样担责。
实务提醒一：参保人合规用保，不伪造票据、不冒名就医、不倒卖药品，避免触碰骗保红线。
实务提醒二：发现骗保线索可举报（第四十二条），查实有奖励，共同守护基金。
Q：骗保被查实后还能用医保吗？回答：参保人员骗保除罚款外，还被暂停联网结算三至十二个月并限制定点机构范围（第四十九条），期满后按规定恢复。
Q：骗保罚款多少？回答：责令退回骗取金额，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款（第四十九条）。
Q：医生参与骗保有什么后果？回答：除基金处罚外，还依《中华人民共和国医师法》处罚（第四十九条），可能暂停执业直至吊销执业证书。
第四十九条以“退回+二至五倍罚款+分类追加责任”重拳打击骗保：机构可能被暂停服务直至解除协议，个人可能被暂停结算，医师另依医师法处罚，构成犯罪的追究刑事责任，形成严密惩处体系。
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| 序号 | 法律名称 | 版本 | 条款号 |
|---|---|---|---|
| 1 | 中华人民共和国医疗保障法 | 2026年通过（2027年1月1日施行） | 第49条 |
| 2 | 中华人民共和国医师法 | 2021年通过 | 法律责任相关规定 |
| 3 | 中华人民共和国医疗保障法 | 2026年通过（2027年1月1日施行） | 第53条 |