发文机关： 国家医保局办公室 财政部办公厅
发文字号： 医保办函〔2025〕3号
成文日期： 2025年01月07日
国家医保局办公室财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知
医保办函〔2025〕3号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅（局）：
为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深化医保支付方式改革，规范异地就医医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，推动建立统一规范、内外协同、统筹平衡、安全高效的异地就医医保支付机制，根据《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）、《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费20版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）要求，决定在全国范围内有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理。现将有关事项通知如下：
一、统一纳入就医地按病种付费管理
（一）明确按病种付费管理范围。强化就医地管理责任，有效发挥按病种付费规范医疗服务行为的作用，提高医保基金使用效益。2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和病种分值（DIP）付费两种形式；参保人员继续按参保地医疗保障政策享受待遇。鼓励有条件的省份，逐步将省内异地住院手工报销费用纳入就医地按病种付费管理范围。
（二）参照就医地付费方式。就医地应将省内异地住院费用纳入本地按病种付费统一管理，统筹做好病种分组和病种权重、费率、系数等核心要素管理规范和动态调整机制，统一健全特例单议、谈判协商、沟通反馈、基金预付、数据分析等配套机制。
二、统筹本地和省内异地住院病种支付水平
（一）完善病种分组调整方案。地方各级医保部门要按照国家要求认真做好病种分组方案落地，就医地应结合实际统筹考虑本地和省内异地住院医疗费用，合理确定病种分组。
（二）探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理。省级医保部门要指导统筹地区探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理，综合考虑参保地年度基金收入及各类支出风险，统筹考虑物价水平、参保人就医行为、待遇政策调整等因素，合理确定异地就医医保基金总额预算。省级医保部门要逐步规范总额预算确定办法，并指导就医地和参保地加强沟通协商。
（三）合理确定本地和省内异地住院病种支付水平。改革初期，结合异地就医结算规模、长期居住和转诊人员类型分布，就医地可单独设置省内异地住院病种支付标准，或在本地标准的基础上设定调节系数。随着改革深入，逐步缩小本地和省内异地住院病种支付差距。
三、强化协商协作机制
（一）做好全省统筹管理。省级医保部门按照国家要求统筹管理省内医保支付工作，分类指导参保地落实基金支出管理责任、提升就医地管理服务水平，逐步实现按病种付费政策、技术标准和服务管理统一。
（二）建立健全就医地与参保地协商协作机制。省级医保部门要指导省辖统筹地区根据参保地医保基金承受能力和就医地同质化管理要求，在确保基金安全可持续的前提下满足参保群众就医需求和医疗机构发展需要，建立健全就医地与参保地协商协作机制。
四、做好医保基金结算清算工作
（一）统筹做好本地和省内异地住院费用医保基金结算清算工作。省级医保部门要指导就医地医保经办机构按照协议约定，统筹做好本地和省内异地住院费用医保基金结算、清算等工作，不断规范医疗费用申报、审核和收付流程。省级医保部门根据本省实际，确定就医地与参保地之间结算清算规则，完善预付金管理，不断提升医保基金结算清算效率。
（二）切实提升年度清算资金拨付时效。省级医保部门负责组织省内异地住院费用医保基金年度清算，根据就医地提供的结算与考核结果，在充分沟通协商的基础上，清算各地按病种付费的应收和应付资金。根据就医地与定点医疗机构的年度清算要求，压实参保地省内清算资金拨付责任。
五、提升国家和省级信息化支撑力度
（一）完善信息系统。各地要将省内异地住院费用纳入医保基金结算清单的质控管理范围，优化异地就医医保结算清单信息上传下载接口，就医地定点医疗机构应及时上传省内异地住院费用明细和医保结算清单数据，支持省内异地住院费用在就医地入组计算后能与参保地进行结算、清算。
（二）加快推进国家DRG/DIP功能模块应用。地方各级医保部门要指导各定点医疗机构进行分组结果查询、结算清单质控结果查询等接口改造工作，健全信息展示与分析反馈功能，指导和促进定点医疗机构精细化管理。
六、加强省内异地住院费用审核监管
（一）落实就医地管理责任。就医地要将省内异地住院费用纳入本地日常管理范围，创新支付方式智能审核应用场景，实现事前、事中、事后全流程管理。各地可结合异地就医规模、管理责任落实情况等因素，合理安排就医地审核监管工作经费。
（二）探索省内联办机制。有条件的省份可以探索建立联合办公机制，对于收治异地就医人员较多的就医地，参保地医保部门可派员参与就医地省内异地就医住院费用审核、特例单议、争议处理、预算编制、结算清算、基金监管等工作，共同推动省内异地就医按病种付费工作落实落地。
国家医保局办公室
财政部办公厅2025年1月7日
（主动公开）
